脛骨顆部骨折

脛骨顆部骨折

　診断書には，脛骨顆部骨折，脛骨近位端骨折，脛骨高原骨折，プラトー骨折と記載されています。
年配の医師は，脛骨高原骨折・脛骨近位端骨折，或いはプラトー骨折・脛骨顆部骨折と記載されますが，いずれにしても同一の傷病名です。

　脛骨の上端部の外側部を外顆，内側部を内顆と呼んでいます。
脛骨顆部骨折は，外顆に多く，陥没骨折の形態となるのが特徴です。

　脛骨顆部骨折は，膝に衝撃が加わった際に多く発症します。
膝に対する衝撃なので，脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく，通常は，膝の靭帯損傷や脱臼，膝蓋骨骨折などを伴います。

　イラストでは，骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが，軟骨損傷を伴うため重傷です。
上肢・下肢とも，関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を伴い，難治性です。

　症状は，受傷直後から，激痛，腫脹，膝の変形，痛みによる運動制限などが出現し，ほとんどのケースでは歩くことができません。
診断は，単純ＸＰ撮影が中心ですが，軟骨損傷，靱帯損傷，半月板損傷などを想定するのであれば，MRIや関節鏡検査が有用です。

　脛骨顆部（けいこつかぶ）は海綿状の骨であるところから，骨欠損部には骨移植を必要とし，強固な内固定が得られにくいのが特徴です。
転位のないものは，保存的にギプス固定となりますが，多くは手術となります。

　陥没骨折では，膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから，後遺障害を遺残し，５～１０年の経過で，深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。

　①②③は，外顆部の骨折と陥没骨折です。
④⑤⑥では，外顆，内顆，全体の骨折で，陥没変形をきたしています。
②④では腓骨の骨折を伴うこともあります。

　②陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは，関節面を戻すとともに骨折片をスクリューまたはプレートで整復固定がなされています。
このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため，後遺障害を残しやすく，正確な整復が必要です。

　③陥没骨折では，陥没部の真下側に穴をあけ，関節面を整復し，できた空洞に自分の腸骨や人工骨を埋め，スクリューで固定します。
④⑤⑥内顆骨折では，僅かな転位でも内反変形＝Ｏ脚変形となることが予想され，放置すると，将来，変形性関節症になりやすいので，手術により，しっかりと固定しなければなりません。

　関節面に段差のあるときは，骨移植，内固定をしっかり行うことは当然なのですが，関節鏡を使用して合併する靭帯損傷を修復し，半月板損傷は可能であれば縫合，不可能であれば切除し，関節面の整復を正確に実施する必要があります。
不完全な治療が行われたときは，被害者は近い将来，外傷性膝関節症に悩まされることになります。
関節面の段差が８～１０ｍｍでは，一般に保存的治療が選択されていますが，専門医であれば，５ｍｍ前後から関節鏡を使用して，軟骨損傷，靱帯損傷，半月板損傷などを検証，それらを正確に診断し治療を適切に行っています。

　この骨折の治療期間は全荷重が許可されるまで８～１２週間を要しています。
術後は，膝の可動域制限を防止する観点から，ＣＰＭ＝持続的他動運動器を使用されています。

膝関節内骨折　脛骨顆部骨折における後遺障害

　①後遺障害の対象は，膝関節の可動域制限と疼痛です。
脛骨顆部骨折は，機能障害で１２級７号が認定されたケースがあります。２００２年頃は，多くが１０級１１号でした。
関節鏡術が進化したこともあり，１０級１１号は減少傾向となっています。
３ＤＣＴで骨癒合状況を，ＭＲＩで軟骨損傷のレベルを立証しなければなりません。

　②膝関節の疼痛では，患側と健側の膝関節部について，レントゲン正面像の撮影を受けます。
２つの比較で，患側の関節裂隙狭小化を立証します。
さらにＭＲＩ，３ＤＣＴで軟骨下の骨硬化や関節面の不整などを立証することができれば，局部の頑固な神経症状として１２級１３号が認定されます。

　③骨移植による腸骨の変形は，体幹骨の変形として１２級５号ですが，裸体で変形が確認できることが認定の要件です。脛骨顆部の陥没骨折であれば，骨採取も少なく，腸骨後方からの骨採取により変形が目立つこともなく，要件を満たさないことが大半です。
人工骨を用いた骨移植は後遺障害として考慮されません。

　④不完全な治療が行われた結果，２分の１以下の可動域制限と膝部の疼痛を残しているときは，治療先に問題があったのですが，それは無視して，症状固定を選択することになります。
治療先でＸＰ，画像診断クリニックで３ＤＣＴ，ＭＲＩ撮影を受け，変形性骨癒合，軟骨損傷，関節面の不整，軟骨下の骨硬化を丁寧に立証すれば，１０級１１号が認定されます。

　骨折面の固定はできても，関節面の正確な整復は，専門医でないとなかなか難しい状況です。
手術においても専門医を選択する必要があります。

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