膝窩動脈損傷
膝窩動脈損傷
鼠蹊部から膝上部まで走行する大腿動脈は,膝窩を通るところで膝窩動脈と名を変えます。
膝窩動脈損傷は,圧倒的にバイクと自動車の衝突で発生してい
ます。
大腿骨果部骨折,膝関節脱臼,脛骨・腓骨開放骨折,これらの傷病名に合併することが多く,血行再建が遅れると,膝上切断となる重症例です。
特に,膝関節脱臼に伴う膝窩動脈損傷の発生率は,20~40%と報告されています。
交通外傷による膝窩動脈損傷では,骨折や関節・筋損傷などの複雑な病態を合併することが多く,血行再建や観血的整復術は,専門医が担当すべき領域と言われています。
事例
①20代・女性
バイク転倒にて左脛骨・腓骨開放骨折し,観血的整復術が実施される。
2日後に専門医に転院するも,膝窩動脈は完全断裂し閉塞していた。
血行再建後,感染壊死にて膝上切断となる。
②10代・男性
バイク転倒にて右大腿骨骨折,左脛骨・腓骨開放骨折し観血的整復術24時間後に専門医に転院,膝窩動脈は完全断裂,閉塞状態であった。
血行再建を実施するも,感染壊死にて膝上切断となる。
③60代・男性
歩行中車に衝突され左大腿骨骨折,左膝開放性骨折し観血的整復術12時間を経過した時点で専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも,左足関節拘縮となった。
④20代・女性
乗用車を運転,自損事故により,右膝関節を脱臼,整復術の10日後に専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも,左膝関節の拘縮となった。
⑤40代・女性
乗用車を運転,自損事故により,左脛骨・腓骨骨折,左膝開放骨折で観血的整復術を受ける。
術後,4日を経過した時点で専門医に転院,膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも,感染壊死にて膝上切断となる。
⑥50代,女性
歩行中車に衝突され,左脛骨・腓骨骨折で整形外科搬送後,直ちに専門医に転送,膝窩動脈は不完全断裂,伸展され完全閉塞していた。
血行再建後虚血症状は改善され,後日観血的整復術を施行し経過良好だった。
上記の6例では,膝窩動脈は完全閉塞しており,自家静脈にて血行再建が行われました。
5例は整復術後に血行再建術が実施されたのですが,内3例が感染,壊死から膝上切断となり,2例が足および膝関節に拘縮の後遺障害を残しています。
そして,血行再建を先行した1例については,膝窩動脈損傷後の経過は良好で,症状固定となっています。
交通外傷による膝窩動脈損傷では,虚血症状が遅発性に発症することが多く,まず,可及的速やかに膝窩動脈損傷を診断し,整復術に先行して血行再建術を行うことが重要とされています。
膝窩動脈損傷における後遺障害
血管損傷の症状は,5つのPに代表されます。
- PUFFINESS=著明な腫れ
- PAIN=疼痛
- PULSELESSNESS=動脈拍動の減少ないし消失
- PALLOR=下腿の蒼白,冷感
- PARALYSIS=知覚異常
上記の5つ以外にも,斑状出血が認められることがあります。
※斑状出血とは破れた血管から漏れた血液が,皮膚組織や粘膜に入り込んでできる小さなアザのことで,直径3mm未満を点状出血,直径2cmまでを斑状出血,さらに大きなものは,広汎性皮下出血と呼ばれています。
通常の診断では,まず足背部で動脈の拍動を触れることで,確定診断は血管造影となり,血管損傷があれば,緊急手術で血管再建術が実施されています。
ところが,膝窩動脈損傷の見逃される率は,72.7%と報告されており,その原因として,
- 典型的な5つのPが認められない動脈損傷が多いこと
- 初診で足背動脈が僅かながら触知でき,経過観察となったものなど
臨床症状の不確実さが指摘されています。
つまり,迅速に確定診断をするための手段がない現状であるのです。
さらに確定診断として血管造影が汎用されていますが,血管造影には,1~2時間の多大な時間を要するのです。
一方筋肉の阻血許容時間は,6時間とされています。
この6時間は,血行再建までのゴールデンタイムと呼ばれているのです。
先の例でも,観血的整復術後に24時間,2日間,4日間を経過したものは,いずれも膝上切断となっています。血行再建術は,経過時間との闘いなのです。
1下肢を膝関節以上で失ったものは,4級5号が認定されます。
労働能力喪失率は92%,自賠責保険の後遺障害保険金は1889万円です。
赤本基準であれば,後遺障害慰謝料は,1670万円,
被害者が37歳男性で,前年度の所得が580万円であれば,逸失利益は,
580万円×0.92×15.372=8202万円が予想されます。
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