膝窩動脈損傷

膝窩動脈損傷

　鼠蹊部から膝上部まで走行する大腿動脈は，膝窩を通るところで膝窩動脈と名を変えます。

　膝窩動脈損傷は，圧倒的にバイクと自動車の衝突で発生してい

ます。
大腿骨果部骨折，膝関節脱臼，脛骨・腓骨開放骨折，これらの傷病名に合併することが多く，血行再建が遅れると，膝上切断となる重症例です。
特に，膝関節脱臼に伴う膝窩動脈損傷の発生率は，２０～４０％と報告されています。

　交通外傷による膝窩動脈損傷では，骨折や関節・筋損傷などの複雑な病態を合併することが多く，血行再建や観血的整復術は，専門医が担当すべき領域と言われています。

事例

①２０代・女性
バイク転倒にて左脛骨・腓骨開放骨折し，観血的整復術が実施される。
２日後に専門医に転院するも，膝窩動脈は完全断裂し閉塞していた。
血行再建後，感染壊死にて膝上切断となる。

②１０代・男性
バイク転倒にて右大腿骨骨折，左脛骨・腓骨開放骨折し観血的整復術２４時間後に専門医に転院，膝窩動脈は完全断裂，閉塞状態であった。
血行再建を実施するも，感染壊死にて膝上切断となる。

③６０代・男性
歩行中車に衝突され左大腿骨骨折，左膝開放性骨折し観血的整復術１２時間を経過した時点で専門医に転院，膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも，左足関節拘縮となった。

④２０代・女性
乗用車を運転，自損事故により，右膝関節を脱臼，整復術の１０日後に専門医に転院，膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも，左膝関節の拘縮となった。

⑤４０代・女性
乗用車を運転，自損事故により，左脛骨・腓骨骨折，左膝開放骨折で観血的整復術を受ける。
術後，４日を経過した時点で専門医に転院，膝窩動脈は伸展され完全閉塞していた。
血行再建を実施するも，感染壊死にて膝上切断となる。

⑥５０代，女性
歩行中車に衝突され，左脛骨・腓骨骨折で整形外科搬送後，直ちに専門医に転送，膝窩動脈は不完全断裂，伸展され完全閉塞していた。
血行再建後虚血症状は改善され，後日観血的整復術を施行し経過良好だった。

上記の６例では，膝窩動脈は完全閉塞しており，自家静脈にて血行再建が行われました。
５例は整復術後に血行再建術が実施されたのですが，内３例が感染，壊死から膝上切断となり，２例が足および膝関節に拘縮の後遺障害を残しています。
そして，血行再建を先行した１例については，膝窩動脈損傷後の経過は良好で，症状固定となっています。

交通外傷による膝窩動脈損傷では，虚血症状が遅発性に発症することが多く，まず，可及的速やかに膝窩動脈損傷を診断し，整復術に先行して血行再建術を行うことが重要とされています。

　膝窩動脈損傷における後遺障害

血管損傷の症状は，５つのＰに代表されます。

1. PUFFINESS＝著明な腫れ
2. PAIN＝疼痛
3. PULSELESSNESS＝動脈拍動の減少ないし消失
4. PALLOR＝下腿の蒼白，冷感
5. PARALYSIS＝知覚異常

上記の５つ以外にも，斑状出血が認められることがあります。
※斑状出血とは破れた血管から漏れた血液が，皮膚組織や粘膜に入り込んでできる小さなアザのことで，直径３mm未満を点状出血，直径２cmまでを斑状出血，さらに大きなものは，広汎性皮下出血と呼ばれています。

通常の診断では，まず足背部で動脈の拍動を触れることで，確定診断は血管造影となり，血管損傷があれば，緊急手術で血管再建術が実施されています。

ところが，膝窩動脈損傷の見逃される率は，７２．７％と報告されており，その原因として，

1. 典型的な５つのＰが認められない動脈損傷が多いこと
2. 初診で足背動脈が僅かながら触知でき，経過観察となったものなど

臨床症状の不確実さが指摘されています。
つまり，迅速に確定診断をするための手段がない現状であるのです。
さらに確定診断として血管造影が汎用されていますが，血管造影には，１～２時間の多大な時間を要するのです。

　一方筋肉の阻血許容時間は，６時間とされています。
この６時間は，血行再建までのゴールデンタイムと呼ばれているのです。
先の例でも，観血的整復術後に２４時間，２日間，４日間を経過したものは，いずれも膝上切断となっています。血行再建術は，経過時間との闘いなのです。

　１下肢を膝関節以上で失ったものは，４級５号が認定されます。
労働能力喪失率は９２％，自賠責保険の後遺障害保険金は１８８９万円です。
赤本基準であれば，後遺障害慰謝料は，１６７０万円，
被害者が３７歳男性で，前年度の所得が５８０万円であれば，逸失利益は，
５８０万円×０．９２×１５．３７２＝８２０２万円が予想されます。

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